ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ПРЕПАРАТОМ АЛЛАПИНИН.

 

Кейян А.В., Езовских В.В., Воронкова О.И., Нечаева В.Э., Вокуев И.А.

ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) является одной из самых распространенных аритмий. Экстрасистолия может иметь место у практически здоровых лиц в результате нарушения вегетативной нервной регуляции сердечной деятельности, но чаще возникает при различных заболеваниях сердца, таких как ИБС, миокардиты, пороки сердца, в том числе с различным поражением сердечных клапанов, артериальной гипертензии, кардиомиопатиях и др. Экстрасистолы могут возникать при острых интоксикациях и при механических повреждениях сердца. Желудочковые экстрасистолы часто не вызывают субъективных ощущений, но в большинстве случаев пациенты ощущают толчки в грудной клетке, перебои, остановку сердца, головокружение, боли в грудной клетке, одышку, затруднения при дыхании. Есть категория больных, которые очень плохо субъективно переносят экстрасистолию, у них снижается работоспособность, нарушается сон, ухудшается качество жизни. Отношение к лечению данной аритмии неоднозначно. Это обусловлено различной прогностической значимостью ее в зависимости от состояния миокарда желудочков. Согласно классификации Bigger  J  .  T  .,  1984 г., желудочковая экстрасистолия может относиться к неопасным и потенциально опасным аритмиям. Неопасная для жизни аритмия не требует лечения, но если такая аритмия плохо субъективно переносится больным, то для ее лечения рекомендуется назначать препараты 1С класса по классификации  Vanghan  Williams  Е.М.,  1984 г. Препараты данной группы, влияя на быстрые натриевые каналы кардиомиоцитов замедляют О фазу трансмембранного потенциала, но не влияют на продолжительность потенциала действия. К данной группе противоаритмических препаратов относится отечественный препарат растительного происхождения Аллапинин. Он представляет собой гидробромид алкалоида лаппаконитина, получаемого из травы аконита (борца) белоустого семейства лютиковых. Аллапинин замедляет скорость проведения импульсов по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье, но не влияет на проведение по атриовентрикулярному соединению. В отличие от многих противоаритмических препаратов, Аллапинин не оказывает отрицательного инотропного действия на миокард, не угнетает функции автоматизма, не изменяет системное артериальное давление.

Целью настоящего исследования послужила оценка эффективности, безопасности и переносимости Аллапинина у больных с плохой субъективной переносимостью желудочковой экстрасистолии без дисфункции левого желудочка.

Ключевые слова: мерцательная аритмия сердца, лечение аритмии сердца, аллапинин, клиническая эффективность.

Материал и методы.  В исследование было включено 18 женщин, в возрасте от 32 до 51 года. Средний возраст составил 41+4,9 лет. У 12 выявлен пролапс створок митрального клапана, у 1 миокардитический кардиосклероз, у 5 нарушения сердечного ритма были расценены как идиопатические. Критериями исключения были постинфарктный кардиосклероз или дисфункция левого желудочка другого генеза (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%), гипертрофия стенок ЛЖ более 13мм, полная блокада ножек пучка Гиса, острые и хронические формы ИБС, синдром удлиненного  QT  , аритмогенная дисплазия правого желудочка, а также увеличение длительности комплекса  QRS  на 50 и более %.

У 11 пациенток регистрировалась монотопная ЖЭ, у 4 парные ЖЭ, у 2 короткие пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии. Все больные отмечали толчки в грудной клетке, перебои и чувство замирания сердца. 12 больных отмечали боли в левой половине грудной клетки на фоне перебоев, 4 жаловались на чувство нехватки воздуха, у 3 были нарушения сна. Аритмия отмечалась от 5 до 9 лет. Часть больных получала валидол, бета адреноблокаторы, седативные препараты и транквилизаторы.

Всем пациентам до лечения выполнялись электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ). ЭКГ повторялась 1 раз в неделю, суточное мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ выполнялись в конце третьей недели лечения всем наблюдаемым. Врачебный осмотр проводился еженедельно во время оценки ЭКГ.

Больным назначался только Аллапинин производства ЗАО «Фармцентр ВИЛАР» через 5 дней после отмены ранее применявшихся препаратов в начальной дозе 25 мг 3 раза в день через 8 часов (75 мг в сутки). При отсутствии эффекта дозу препарата планировалось увеличить до 37,5 мг 3 раза в день (суточная доза 112,5 мг) через неделю.

Продолжительность лечения составляла 3 недели. Критериями отмены препарата служило проявление его аритмогенного эффекта в виде увеличения числа ЖЭ более чем в 2 раза, появление новых нарушений сердечного ритма и жизнеопасных аритмий, а также появление новых симптомов или усиление имеющихся.

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента.

Результаты исследования.  Полный курс лечения был проведен 17 больным. Через 2 недели после начала приема препарата симптомы ЖЭ прошли полностью у 7 пациенток, что составило 41,2%, через 3 недели лечения еще у 5 человек (29,4%). Таким образом, за время лечения симптомы нарушения сердечного ритма были купированы у 70,6%. У 5 наблюдаемых (29,4%) отмечено улучшение самочувствия, они реже отмечали перебои в работе сердца, толчки в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Переносимость аритмии у них значительно улучшилась. Следует отметить, что на фоне лечения у всех прошли такие симптомы, как боли в левой половине грудной клетки и расстройства сна. Улучшение самочувствия наступало уже на первой неделе лечения, поэтому дозу препарата решено было не увеличивать. Артериальное давление систолическое (АДсист.) до лечения по группе составило 124,42+  8,76 мм.рт.ст., а артериальное давление диастолическое (АДдиаст.) 75,49+  3,42 мм.рт.ст. После лечение АДсист. было 122,87+  7,92 мм.рт.ст., а АДдиаст. 74,3+  3,91 мм.рт.ст. Достоверного изменения АД после лечения не было отмечено. В таблице №1 представлена динамика некоторых параметров ЭКГ до лечения и после.

Таблица №1

Динамика параметров ЭКГ

Параметры ЭКГ	До лечения	После лечения	р
PQ  сек.	0,150 + 0,07	0,152 + 0,081	p  > 0,05
QRS  сек.	0,087 + 0,011	0,106 + 0,013	р  <  0,01
QT  сек.	0,414 + 0,095	0,420 + 0,083	p>  0,05
ЧСС	73,4 + 3,80	72,8 + 3,61	p>  0,05

Как видно из представленных данных, на фоне лечения достоверно увеличилось только время длительности комплекса  QRS  , но это увеличение с 0,087+0,011 сек до 0,106+0,013 сек (р<0,01) практически не превысило нормальную величину 0,1 сек. Увеличение длительности комплекса составило лишь 21,8%. Ни у одной из наблюдаемых пациенток длительность комплекса  QRS  не увеличилась на 50% и более.

За время лечения достоверного увеличения времени атриовентрикулярного проведения не было, также не отмечено влияние препарата на число сердечных сокращений (ЧСС), что соответствует литературным данным.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ изложены в таблице № 2.

Таблица №2

Результаты суточного мониторирования ЭКГ

Показатели	До лечения	После лечения	р
Общее число экстрасистол	1697,4 + 272,3	397,6 +32,1	Р  < 0,001
Парные экстрасистолы	102,7 + 11,4	10,7 + 2,3	р  < 0,001
Зарегистрировано 30 и более экстрасистол в 1 час (человек)	5	1
Зарегистрировано менее 30 экстрасистол в 1 час (человек)	12	16
Динамика сегмента  ST  мм	нет	нет

После проведенного лечения общее число ЖЭ достоверно уменьшилось с 1697,4+272,3 до 397,6+32,1, т.е. на 76,7% (р< 0,001). Число парных ЖЭ также достоверно уменьшилось с 102,7+11,4 до 10,7+2.3, что составило 94,1% (р<0,001). Число лиц, у которых регистрировалось до лечения более 30 ЖЭ в час, уменьшилось после лечения с 5 до 1. Также после лечения не регистрировались короткие пробежки желудочковой тахикардии. По данным суточного мониторирования ЭКГ на фоне лечения не было отмечено динамики сегмента  ST  , что может свидетельствовать об отсутствии влияния Аллапинина на коронарный кровоток. Данный метод исследования не выявил проаритмического действия препарата. Увеличения числа ЖЭ не было выявлено ни у одной из пациенток, также не зарегистрировано новых и жизнеопасных аритмий.

В таблице №3 представлены данные изучения параметров ЭхоКГ при лечении Аллапинином.

Таблица №3

Данные ЭхоКГ в динамике

Параметры	До лечения	После лечения	р
ЛП мм	36,7 + 1,2	36,2 + 1,1	p  > 0,05
КДР ЛЖ мм	52,5 + 2,8	52,8 + 2.6	р  > 0,05
КСР ЛЖ мм	28,4 + 0,7	27,9 + 0,4	р  > 0,05
КДО ЛЖ мл	124,9 + 11,4	125,7 + 10,9	p> 0,05
КСО ЛЖ мл	51,0 + 4,2	51,4 + 4,1	p> 0,05
ПЖ мм	28,4 + 0,7	28,3 + 0,6	p> 0,05
МЖП мм	11,3 + 0,13	11.2 + 0,14	p> 0,05
ЗСЛЖ мм	11,1 + 0,12	11,1 + 0,13	p> 0,05
УО мл	72,4 + 2,7	71,9 + 2,6	p> 0,05
ФВ %	60,6 + 3.4	60,8 + 3,7	p> 0,05

Достоверных изменений показателей центральной и внутрисердечной динамики, изучаемых этим методом, не зарегистрировано.

Согласно программы, исследование закончили 17 из 18 пациенток. Одна больная прекратила прием препарата из-за развития головной боли и головокружения на первой неделе лечения (5,5%). Еще 2 больным пришлось уменьшить дозу Аллапинина в 2 раза на первой неделе лечения с 25мг 3 раза в сутки через 8 часов до 12,5 мг через 8 часов(37,5 мг в сутки) из-за появления головокружения (11,1%). После снижения дозы побочные эффекты прошли. Таким образом, побочные эффекты при приеме Аллапинина были выявлены у 16,6%, получавших лечение. Отсутствие проаритмического действия препарата у изучаемой группы, а также относительно небольшой процент побочных эффектов свидетельствуют о безопасности приема Аллапинина у наших пациенток.

Обсуждение результатов

При лечении больных с ЖЭ необходимо учитывать  эффективность и безопасность используемых лекар  ственных препаратов. Эффективность препаратов 1с  подкласса по отношению к желудочковым нарушениям ритма, но данным разных авторов, достигает 70-95 %. (Добротворская Д.Е., Рыбаков М.К., и др.  1992; Мазур Н.А, Абдалла А. 1995: Ардашев В.Н.  и др. 2005;  Singh  В. N. 1993). По нашим данным,  эффективность аллапинина при лечении ЖЭ у жен  щин составила 76,7 %, при этом, число парных  ЖЭ уменьшилось на 94,5 %, а симптомы ЖЭ перестали регистрироваться у 70,6 % наблюдаемых, что срав  нимо с литературными данными. Следует учитывать,  что аллапинин не вызвал отрицательного инотропно  го и хронотропного действия, он не повлиял атрио  вентрикулярную проводимость, достоверно не удли  нил комплекс  QRS  , а эти изменения часто вызывают препараты данной подгруппы.

По результатам нашего исследования, проаритмического действия аллапинина при лечении ЖЭ у женщин выявлено не было. Хотя п  ротивоаритмические препараты 1с подкласса обычно  вызывают большое количество осложнений и побоч  ных эффектов. Если в среднем аритмогенное дейст  вие антиаритмическх препаратов наблюдается  у 6-16  % больных, то при применении препаратов 1с  подкласса эти осложнения встречаются чаще-  11-28 %. (Абдалла А., Мазур Н.А, 1991; Бобров В А,  Купновицкая И.Г., 1991; Brugada  Р.,  Wellens  Н.  J  .)., 1988). По данным Н. А. Мазура и др. (1995) этацизин  вызывает проаритмию у 7 %, а этмозин у 20 %. Побочные же внекардиальные  действия аллапинина отмечены лишь у 16,5%, а отмена препара  та потребовалась только в 5,5  %случаев.

 

Выводы

1.               Аллапинин является достаточно эффективным противоаритмическим препаратом для лечения желудочковой экстрасистолии, достоверно уменьшая как общее число экстрасистол (76,7%), так и число экстрасистол высоких градаций (94,5%).

2.               Препарат уменьшает симптомы данного вида нарушений сердечного ритма у лиц без дисфункции левого желудочка.

3.               В проведенном исследовании не выявлено проаритмического действия препарата.

4.               В нашем исследовании переносимость Аллапинина оказалась достаточно высокой. Побочные эффекты выявлены у 16% , причем отмены препарата потребовалось лишь в 5,5% случаев.

5.               Аллапинин эффективен и достаточно безопасен при лечении субъективно плохо переносимой экстрасистолии у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка.

 

Литература.

1.               Абдалла Адиан, Рудин В.А., Мазур Н.А. и др. Фармакокинетика и фармакодинамика нового отечественного препарата аллапинина. Фармакол и токсикол 1988; 5: 47-49.

2.               Алекперов И.И., Малахов В.И.,    Попов А.Ю. и др. Влияние хинидина и аллапинина на суточный профиль частоты сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма при лечении больных с желудочковой экстрасистолией. Рос кардиол журн 1998; 6: 30-34.

3.               Берестов А.Л., Устинова Е.З., Орлов А.И. и др. Оценка эффективности антиаритмической терапии у больных инфарктом миокарда, осложненным экстрасистолической аритмией. В сб.: Диагностика и лечение ишемической болезни М. 1984;121-128.

4.               Асымбекова Э.У., Бунин Ю.А., Померанцев Е.В. и др. Влияние ритмилена и аллапинина на гемодинамику и сократимость миокарда у больных с нарушением ритма сердца. Кардиология 1987; 4: 68-71.

5.               Хакимов А.Г., Меркулова И.Н., Чиквашвили И.Д. и др. Влияние внутривенного введения аллапинина на гемодинамику у больных инфарктом миокарда. Кардиология 1992; 2: 53-55.

6.               Мазур Н.А., Иванова Л.А., Павлова Т.С. Результаты клинического изучения нового антиаритмического препарата аллапинина. Бюл ВКНЦ АМН СССР 1986; 2: 30-34.

7.               Гасилин В.С., Дорофеева Е.В., Розова    Н.К. и др. Опыт длительного применения аллапинина в поликлинической практике. Кардиология 1990; 9: 30-32.

8.               Кадыров М.М., Соболь Ю.С., Соколов С.Ф. и др. Влияние нового антиаритмического препарата аллапинина на гемодинамику у больных с постоянной формой мерцательной аритмии до и после восстановления синусового ритма. Кадиология 1990; 4: 87-91.

9.               Соколов С.Ф., Голицын С.П., Малахов В.И. и др. Влияние аллапинина на функцию предсердно-желудочковой системы сердца. Кардиология 1988; 11: 90-96.

10.            Соколов С.Ф., Алиханов Г.Н., Голицын С.П., Джахангиров Ф.Н. Действие аллапинина при однократном внутривенном введении у больных с хронической желудочковой экстрасистолией. Кардиология 1988; 2: 46-51.

11.            Соколов С.Ф., Голицын С.П., Малахов В.П. и др. Электрофизиологические механизмы действия аллапинина у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. Кардиология 1991; 3: 36-42.

12.            Соколов С.Ф., Джагангиров Ф.Н. Антиаритмический препарат аллапинин: обзор результатов клинического изучения. Кардиология 2002; 7: 96-102.

13.            Курбанов Р.Д., АбдуллаевТ.А. Фармакодинамика и эффективность аллапинина у больных с нарушениями ритма сердца. Клин мед 1988;10: 52-55.

14.            Хакимов А.Г., Меркулова И.Н., Семейкин О.В. и др. Фармакодинамика аллапинина при длительной инфузии у больных с хронической ишемической болезнью сердца с частой желудочковой экстрасистолией. Кардиология 1991; 11: 58-62.

15.            Замотаев Ю.А., Кремнев Ю.А., Гриненко Н.А. и др. Оценка антиаритмической активности препарата аллапинин у   больного с ишемической болезнью сердца    при использовании суточного ЭКГ мониторирования в качестве информативного метода контроля. Клин мед 2003; 11: 51-54.

16.            Абдалла А., Мазур Н.А., Назаренко В.А. Сравнение эффективности и алгоритмы подбора антиаритмических средств 1 группы у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца // Кардиология.- 1991.- № 6.  С.22-25.

17.                 Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.: Медпрактика — М. — 2005.- 224с.

18.                 Добротворская Д.Е., Рыбаков М.К., Супрун Е.К., Ариффулин  Ш.С.     Эффективность пропафенона    при экстрасистолии  у больных ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив.- 1992.- № 12.- С.30-32.

19.                 Бобров В.А., Купновицкая И.Г. Аритмогенное действие антиаритмических средств: частота, возможные механизмы и вра  чебная тактика // Кардиология,- 1991.- № 10,- С.82-86.

20.                 Мазур Н.А.,    Абдалла    А.     Фармакотерапия    аритмий.-     М.:  "Оверлей", 1995.- 322с.

21.            Brugada P., Wellens H.J. Arryhythmogenesis of antiarrhythmic  drags.// Am. J. Cardiol.- 1988.- Vol. 61.- P. 1108-11  II.

22.            Singh B.N. Arrhymmia control by prolonging repolarization: the  concept and its potential therapeutic impact.// Eur. Heart. J. — 1993.-Vol.14.-P.14-23.